Kiedy miesiąc po miesiącu nic się nie dzieje, a podstawowe badania nie wskazują oczywistej przyczyny, zaczyna się żmudne szukanie odpowiedzi. Hormony w normie, owulacja regularna, nasienie bez zarzutu, a ciąży wciąż nie ma. W takich przypadkach coraz częściej okazuje się, że problemem jest czynnik mechaniczny: fizyczna przeszkoda, która blokuje drogę do zapłodnienia lub uniemożliwia zagnieżdżenie zarodka. Dobra wiadomość jest taka, że ten rodzaj niepłodności należy do najlepiej diagnozowalnych i, w wielu przypadkach, bardzo skutecznie leczonych.
Co oznacza niepłodność mechaniczna i dlaczego tak łatwo ją przeoczyć?
Niepłodność mechaniczna to zbiorcze określenie dla sytuacji, w których anatomiczna nieprawidłowość, a nie zaburzenie hormonalne czy genetyczne, uniemożliwia poczęcie lub utrzymanie ciąży. Może chodzić o zmiany wewnątrz macicy, niedrożność jajowodów, zrosty w miednicy mniejszej albo wady budowy narządu. Podstępność tych przypadłości polega na tym, że najczęściej nie bolą i nie dają żadnych objawów. Najbardziej charakterystycznym “objawem” niedrożności jajowodów jest brak upragnionej ciąży mimo regularnego współżycia bez antykoncepcji. To samo dotyczy polipów endometrialnych, przegród macicy czy zrostów wewnątrzmacicznych. Kobieta czuje się zdrowa, bo klinicznie jest zdrowa. Problem ujawnia się dopiero wtedy, gdy diagnostyka sięga głębiej niż standardowe USG.
Szacuje się, że problemy z jajowodami odpowiadają za około 25–35% przypadków kobiecej niepłodności. Do tego dochodzą zmiany wewnątrzmaciczne, których skala jest jeszcze bardziej zaskakująca. Histeroskopia pozwala wykryć zmiany wewnątrzmaciczne u 28% niepłodnych kobiet, u których wcześniejsze badanie USG przezpochwowe wykazało prawidłowy obraz. To co piąta pacjentka z pozornie prawidłowym wynikiem badania USG, u której macica kryje coś, czego ultrasonografia nie potrafiła dostrzec.
Histeroskopia: wejście do macicy bez skalpela
Histeroskopia to badanie endoskopowe, w którym lekarz wprowadza przez pochwę i kanał szyjki macicy cienki przyrząd optyczny zwany histeroskopem, wyposażony w kamerę i źródło światła. Obraz z kamery trafia na monitor w czasie rzeczywistym, a wnętrze jamy macicy wypełniane jest płynem rozchylającym jej ściany i zapewniającym dobrą widoczność. Efektem jest dokładny, powiększony obraz endometrium, ujść jajowodów i całej architektury jamy macicy, niedostępny żadnemu innemu nieinwazyjnemu badaniu.
Lekarz za pomocą obrazowania wnętrza kanału szyjki, jamy macicy oraz oceny ujść macicznych jajowodów może zlokalizować polipy, mięśniaki, zrosty, guzy nowotworowe, wady wrodzone, a ponadto pobrać wycinki tkanek do badań histopatologicznych. Jeśli w trakcie histeroskopii diagnostycznej zostaną znalezione nieprawidłowości, w wielu przypadkach możliwe jest ich natychmiastowe usunięcie w tym samym zabiegu. Pacjentka nie musi wracać na oddzielną procedurę.
Sama histeroskopia diagnostyczna trwa zazwyczaj od 10 do 15 minut i może być przeprowadzona ambulatoryjnie, bez hospitalizacji, w znieczuleniu miejscowym lub ogólnym. Przez większość pacjentek nie jest określana jako bolesna, a dyskomfort opisywany jest jako przypominający skurcze miesiączkowe. Histeroskopia operacyjna, gdy konieczne jest usunięcie zmian, wymaga już znieczulenia ogólnego i odbywa się w warunkach bloku operacyjnego, jednak wciąż w trybie jednodniowym. Wskazania do niej obejmują polipy endometrialne, mięśniaki podśluzówkowe, zrosty wewnątrzmaciczne (tzw. zrost Ashermana), przegrody macicy oraz przewlekłe zapalenie endometrium, które może sabotować implantację zarodka nawet w procedurach in vitro.
Jajowody: cicha przeszkoda na drodze do zapłodnienia
Zapłodnienie komórki jajowej przez plemnik nie zachodzi w macicy. Zachodzi w jajowodzie. Ten kilkucentymetrowy kanał łączący jajnik z macicą musi być drożny, by mogło dojść do spotkania gamet i dalszego transportu zarodka. Niedrożność jajowodów nie boli i nie daje też żadnych innych objawów, a kobieta najczęściej dowiaduje się o problemie dopiero wtedy, gdy przez kilka miesięcy, mimo starań, nie zachodzi w ciążę.
Przyczyny niedrożności są zróżnicowane, ale pewna grupa kobiet jest szczególnie narażona. Najczęstszą przyczyną niedrożności jajowodów są stany zapalne w obrębie miednicy mniejszej, doprowadzające do bliznowacenia i zrostów. Ryzyko zwiększają choroby przenoszone drogą płciową, w szczególności zakażenie Chlamydia trachomatis. Na liście czynników ryzyka znajdują się też przebyte operacje jamy brzusznej, endometrioza, ciąża pozamaciczna w wywiadzie i wodniak jajowodu. Niedrożność jednostronna daje jeszcze pewne szanse na naturalne poczęcie, obustronna je eliminuje.
Do oceny drożności jajowodów stosuje się kilka metod. Sono-HSG, czyli sonohisterosalpingografia, to badanie ultrasonograficzne z kontrastem wykonywane na fotelu ginekologicznym, trwające około 15 minut. Wiarygodność HyCoSy jest bardzo wysoka: dokładność tej metody w wykrywaniu niedrożnych jajowodów sięga około 90% w porównaniu ze złotym standardem, jakim jest laparoskopia z chromopertubacją. Klasyczna HSG (histerosalpingografia) z użyciem kontrastu radiologicznego to alternatywa dostępna w wielu ośrodkach. Gdy wyniki nieinwazyjne są niejednoznaczne albo gdy jednocześnie planowana jest interwencja chirurgiczna, wchodzi laparoskopia z próbą chromopertubacji: podczas zabiegu podaje się przez macicę barwnik i bezpośrednio obserwuje jego przepływ przez jajowody. Laparoskopia umożliwia jednoczesne usunięcie ewentualnych zrostów oraz innych zmian blokujących światło jajowodu.
Diagnoza i co dalej?
Rozpoznanie czynnika mechanicznego to nie koniec, lecz właściwy początek drogi. Badania wykazują, że usunięcie przyczyn niedrożności zwiększa szansę na naturalne poczęcie o około 50%. Po histeroskopowej resekcji polipa lub przegrody macicy, po usunięciu zrostów wewnątrzmacicznych czy laparoskopowym uwolnieniu jajowodów od zrostów endometrialnych, organizm kobiety często odzyskuje możliwości, które były zablokowane od miesięcy lub lat. Starania o ciążę można zazwyczaj podjąć już po pierwszym cyklu po zabiegu.
Kiedy warto się zbadać?
Niepłodność mechaniczna nie uprzedza. Nie boli, nie krwawi, nie sygnalizuje swojej obecności. Dlatego każda kobieta, która od roku regularnie stara się o ciążę bez skutku, a przy tym ma w wywiadzie stan zapalny przydatków, zakażenie chlamydią, endometriozę, przebytą operację w obrębie jamy brzusznej lub nawracające poronienia, powinna rozważyć rozszerzenie diagnostyki o histeroskopię i ocenę drożności jajowodów. Często to właśnie te badania, a nie kolejne panele hormonalne, dają odpowiedź, której kobieta szukała od miesięcy. Jeśli chcesz dowiedzieć się więcej o diagnostyce i leczeniu niepłodności mechanicznej, klinika Femme Art oferuje kompleksową opiekę ginekologiczną, w tym histeroskopię i pełen zakres laparoskopii ginekologicznej.